Estudo sobre Prevenção de LVC - Victor Ribeiro


PREVENÇÃO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO BRASIL
Ribeiro,V.M.
vitor@pucminas.br


Texto publicado no Foro Nacional Veterinario Leishmaniosis Visceral Canina - FEVA - FEDERACION VETERINARIA ARGENTINA - CONSEJO VETERINARIO DEL CHACO - 29 y 30 DE ABRIL DE 2010. 

INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral canina (LVC) ocorre no Brasil como importante doença parasitária,d evido sua manifestação clínica, transmissibilidade e potencial zoonótico (RIBEIRO, 2007).

Após a descoberta da LVC na Tunísia, os cães tem sido considerados como importantes reservatórios para Leishmania infantum(NICOLLE & COMTE, 1908).Adler& Theodore (1932), descreveram a coprevalência e similaridade da doença no homem e no cão na região do Mediterrâneo. Eles concluíram que a Leishmania tropica era o agente causal da leishmaniose cutânea (LC) em cães e humanos. Em 1955, o parasitismo cutâneo em cães, raposas e no homem foi demonstrado no Brasil (DEANE & DEANE, 1955). Alguns anos depois, a importância dos cães como reservatórios foi estabelecida, quando se demonstrou que 75% de 16 cães, em comparação com 29% de 14 homens com leishmaniose visceral (LV), infectaram Lutzomyia longipalpis (DEANE & DEANE, 1962). Desde então, vários estudos têm implicado o envolvimento de cães na transmissão da LV. Esses estudos têm confirmado a presença de cães
soropositivos nas áreas endêmicas de Kalazar (BETTINI & GRADONI, 1986; SHAW & LAINSON, 1987). Contudo, a evidência da infecção nesses dois hospedeiros não permite estabelecer plenamente relação causal entre eles. Mas, como resultado dessa literatura, os programas de controle da LV, às vezes, incluem a eliminação ou tratamento de cães infectados. Os programas de controle podem também incluir tratamento de casos humanos, controle do vetor, ou eliminação de outros reservatórios (ASHFORD et al., 1998).

Nos últimos 20 anos tem sido registrado aumento do número de casos de LV tanto no Brasil como em diversos países da Ásia, África, Américas e Europa. O aumento da incidência da LV está associado às modificações do meio ambiente, à migração, ao processo desordenado de urbanização e aos fatores de risco individuais como a AIDS e desnutrição (ANSTEAD et al., 2001; DESJEUX, 2001). Os programas de controle no Brasil têm-se centrado sobre a eliminação em massa de cães soropositivos. No entanto, dados nacionais da ocorrência da doença nas últimas décadas mostram que o abate generalizado de cães soropositivos não reduziu o número de casos humanos e levou a reavaliação da política de controle da doença no Brasil (VIEIRA & COELHO, 1998; COSTA & VIEIRA, 2001). A expansão da doença canina e humana no Brasil a despeito das medidas de controle implementadas, a discordância social da política de saúde pública em eliminar todos os cães sororeagentes contra LV e a inexistência de práticas
efetivas e duradouras de prevenção da doença canina e controle do vetor serão aqui
refletidas.

A LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO BRASIL
O Cão como Reservatório

O papel do cão como reservatório de Leishmanias foi primeiro descrito em 1908 na Tunísia (NICOLLE & COMTE, 1908). No Brasil, o cão doméstico tem sido incriminado como o principal reservatório de L. infantume o parasitismo cutâneo nessa espécie foi demonstrado por Deane & Deane (1955). Esses autores, demonstraram o parasitimo cutâneo também em raposas e homens com LV. A importância dos cães tem sido justificada pela sua elevada susceptibilidade à infecção, a elevada freqüência de parasitismo cutâneo e, principalmente, devido a sua estreita relação com o homem (ASHFORD, 1996). O parasitismo cutâneo em cães com LV mensurado através de xenodiagnóstico, revelou índices de 75% de infecção em L. longipalpis que alimentaram em 16 cães doentes e 29% de 14 homens doentes. Esses resultados demonstraram que embora o homem possa atuar como reservatório de L. infantum, os cães são mais importantes na cadeia epidemiológica da doença (DEANE & DEANE, 1955; DEANE & DEANE, 1962). Outros trabalhos, que avaliaram a taxa de infecciosidade de cães com LV demonstraram que os cães assintomáticos possuem menor capacidade infectante para flebótomos. Através de xenodiagnósticos para medir a capacidade infectante de cães, naturalmente infectados, com L. infantum para L. longipalpis, foi demonstrado que animais assintomáticos não infectaram flebótomos e os oligosintomáticos foram pouco infectantes.

Entretanto, os sintomáticos foram capazes de infectar grande número de L. longipalpis com grande intensidade.Nesse estudo, também foi demonstrado que a pele da orelha é mais intensamente parasitada que a do abdome(TRAVI et al., 2001). Da Costa-Val et al. (2007), encontraram maiores taxas de infectividade para L. longipalpis em cães sintomáticos quando comparados aos oligo e assintomáticos. Michalsky et al. (2007), demonstraram que as taxas de infecção de L. longipalpis alimentados em cães assintomáticos, oligosintomáticos e sintomáticos, foi respectivamente, 5,4%, 5,1% e 28,4%. Esses resultados indicaram que cães sintomáticos foram quatro vezes mais infectantes para L. longipalpis que os assintomáticos ou oligosintomáticos. Verçosa et al. (2008), verificaram que seis de nove cães sintomáticos (54%) infectaram L. longipalpis enquanto nenhum de cinco cães assintomáticos foi infectante.

Baseado na idéia de que poderia se interromper a transmissão do agente com a retirada dos cães através da sua eliminação, as autoridades de saúde pública do Brasil focam o controle da doença na eliminação de cães soropositivos e/ou doentes.

Eliminação Canina

O Manual de controle de LV que dispõe sobre a vigilância e controle da LV, determina que cães sororeagentes nos exames de ELISA e/ou Reação de Imunofluorescencia Indireta (RIFI) com título igual ou superior 1:40, sintomáticos ou não, devem ser eliminados (BRASIL, 2006). Essa estratégia, apesar de sistematicamente utilizada, tem apresentado resultados controversos, tornando-a, entre todos os métodos propostos para controle da doença, o mais controverso e o menos aceito pela sociedade (OLIVEIRA et al., 2008). Diversas publicações têm demonstrado que o impacto da eliminação dos cães no controle da LV não alcança resultados que a justifiquem operacionalmente. Segundo Costa & Vieira (2001), o programa de eliminação de cães domésticos apresenta o menor suporte técnico-científico entre as estratégias do programa de controle da LV no Brasil. Dye (1996), através de estudos matemáticos concluiu que, em escala de importância, a eliminação de cães soropositivos é a que ocupa a menor importância e deveria ser a terceira medida adotada. Trabalhos realizados no Brasil com intervenções controladas no reservatório canino não puderam concluir pela eficiência desta ação. Dietze et al. (1997), estudando a eficácia da eliminação de cães soropositivos no controle da LV, selecionaram duas áreas, uma com eliminação canina e outra não. Os autores concluíram que durante o período de estudo, um ano, não houve diferença estatística na propagação do calazar entre as áreas estudadas. Os autores desse trabalho relataram que, no Brasil, durante os anos de 1990 a 1994, quase cinco milhões de cães foram examinados e mais de 80.000 eliminados. Nesse período, entretanto, a doença humana aumentou em quase 100%. Ashford et al. (1998), utilizando o método de eliminação de cães soropositivos para LV, verificaram que esta medida em curto e médio prazo é insuficiente para o controle completo da infecção nos cães e que em médio e longo prazo, dois a quatro anos, não alcançou resultados estatísticos significativos quanto comparado a áreas sem intervenção na população canina. Dessa forma, os resultados encontrados por estes autores não demonstraram benefício na prática da eliminação de cães soropositivos sobre a prevalência da doença canina e incidência da doença humana. Courtenay et al. (2002), estudando a infecciosidade de 50 cães sentinelas expostos à infecção natural por L. chagasi na ilha de Marajó, Brasil, concluíram que o programa de eliminação de cães falha devido à alta incidência da infecção e infecciosidade dos cães, à insensibilidade dos testes diagnósticos para detectar cães
infecciosos e ao tempo entre o diagnóstico e a eliminação dos cães. A dificuldade em realizar diagnósticos sorológicos seguros foi analisada por Alves & Bevilacqua (2004). Nesse estudo, os autores, através de análises estatísticas, constatam elevada confiança no resultado negativo de um animal, não sendo verdade tal assertiva para um cão que apresentasse resultado positivo para LV pela RIFI. Daí, como implicações práticas nas atividades de controle da LVC em Belo Horizonte, Minas Gerais, o programa público de controle da LV, no período de 1993 a 1997, sacrificou 12924 animais falso positivos e deixou de sacrificar 2003 animais falso negativos. No mesmo sentido, Ribeiro et al. (2009b), demonstraram discordância entre resultados de exames sorológicos em cães, quando realizados por instituições que utilizam kits oficiais comparados a um laboratório de referência. Os resultados discordantes nos exames de RIFI alcançaram 45% do total de exames.

A expansão da LV no Rio de Janeiro, foi demonstrada por Silva et al. (2005), apesar das ações de controle implementadas pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Estes autores ressaltam que o insucesso das medidas se deve aos seguintes fatores: teste sorológico baseado na técnica da imunofluorescência (IFA), irregularidade dos inquéritos sorológicos e falta de treinamento das equipes que as executam. De acordo com esse estudo, os inquéritos sorológicos deveriam ser realizados bimestralmente, especial atenção deveria ser dada aos cães sintomáticos, uma vez que eles são os mais infecciosos para os flebótomos e o teste de maior eficiência para seleção dos cães infectados seria o western blot (SILVA et al., 2005).

Moreira et al. (2004) e Moreira et al. (2005), concluíram que o programa de eliminação canina não reduziu a incidência da LV mesmo com utilização de protocolos otimizados, como testes sorológicos com maior sensibilidade (ELISA), diminuição do intervalo entre o diagnóstico e a remoção dos cães soropositivos e seleção da população canina exposta à infecção. Os autores concluíram que os prováveis fatores que levaram à ineficiência das medidas incluem a incapacidade dos métodos diagnósticos em identificar todos os cães infectados, a reposição imediata dos cães eliminados por filhotes suscetíveis ou por cães já infectados e a possível existência de outros reservatórios. Pereira et al. (2005),avaliaram a eficiência da eliminação de cães soropositivos para o controle da LV no Brasil e concluíram que a eliminação canina, como medida isolada de controle, não contribuiu para controlar a infecção canina pela L. (L.) chagasi e, conseqüentemente, também não para a humana. Nunes et al. (2005), estudando a eficácia da eliminação de cães soropositivos no controle da LV, concluíram que esta medida deveria ser reavaliada, uma vez que a taxa de reposição canina é alta, sendo comum a reposição com um cão positivo e também o fato de que o tempo necessário para a infecção dos cães é curto. Os autores concluíram que a eliminação canina, como medida única, é de pobre eficácia para o controle da LV. Andrade et al. (2007), verificaram que a reposição de cães eliminados em área endêmica de LV foi de 44,5%, principalmente devido a necessidade de companhia ou guarda.

O principal motivo para não reposição foi o temor da LV. Os autores concluíram que a eliminação de cães que deveria servir como instrumento para diminuir a ocorrência da LVC, parece influenciar mais na estrutura da população canina do que no seu tamanho, e as implicações epidemiológicas resultantes de uma população canina mais jovem podem ser graves. Por isso, programas de posse responsável, com enfoque na qualidade de vida dos animais, seriam mais interessantes que os adotados atualmente. Nunes et al.(2008),
estudando área endêmica de LVC, concluíram que a eliminação canina e a taxa de reposição foram elevados, aumentando a população de cães, predominando animais jovens que são mais susceptíveis a várias doenças infectocontagiosas e parasitarias, além do LVC. A substituição por um cão soropositivo foi comum e a metade da população se tornou soropositiva em um período de 2,5 anos, sugerindo a manutenção da infecção. Para os autores a estratégia de eliminação canina como controle da LVC deve ser reavaliada. Além dos questionamentos técnicos envolvendo a prática da eliminação em massa de cães soropositivos, soma-se a discordância social, manifestada na voz e sofrimento de proprietários.

Este fenômeno foi descrito por Feijão et al. (2001), quando relataram o constrangimento provocado por essa medida nos profissionais ligados ao poder público e responsáveis pelo controle da LV, quando da busca do cão positivo para eliminação. Este momento, entendido como de forte componente emocional, significa, dada a importância do cão no ambiente familiar, a determinação da sentença de morte para um membro da família.

Esse aspecto, ante o fenômeno da urbanização gera acentuada reação da sociedade contra esse método de
controle, provocando ações judiciais entre o cidadão e o poder público.De Souza et al. (2008), compararam o efeito de medidas no controle da LV. Foram avaliadas a pulverização com inseticida piretróide, pulverização com inseticida piretróide mais abate de cães soropositivos e a não intervenção. As intervenções foram mantidas por dois anos. Os resultados foram registrados anualmente e a aplicação do inseticida foi realizada a cada seis meses. Embora os autores tenham observado redução na incidência nos grupos submetidos às intervenções, não foram verificadas diferenças estatísticas e a redução foi mais observada depois de dois anos de intervenção. Outro fenômeno, observado por Arias et al. (1996), gerado pela ausência de alternativas, foi a remoção dos cães pelos seus proprietários para outros ambientes, às vezes
não atingidos pela doença, gerando, desta forma, focos de dispersão do agente.Romero& Boelaert (2010),após revisão detalhada de varias publicações,concluíram que a eliminação canina é a intervenção menos aceita pela sociedade, por óbvias razões, e tem baixa eficiência, devido a alta taxa de reposição dos cães infectados com filhotes susceptíveis.Apesar de todos esses aspectos e da controversa medida de eliminação canina, as autoridades de saúde pública do Brasil insistem em priorizar essa medida para seu programa de controle da LV. Essa atitude tem se justificado segundo Maia-Elkhoury et al. (2008), pois a despeito de ser controversa, tem-se mostrado como medida de maior custo benefício para reduzir a incidência humana. Os autores não consideraram que o ônus social dessa medida não pode ser mensurado
economicamente, mas gera conseqüências graves no convívio e valores sociais. Agrava-se ainda que as autoridades de saúde pública do Brasil procuram obrigar os proprietários dos cães soropositivos a eliminá-los independentemente de sua condição infectante ou não.

Por isso, ações judiciais têm sido colocadas por cidadãos brasileiros e obtido sucesso na manutenção da vida de cães. Essas evidências apontam para a necessidade de se discutir a postura ética dos agentes atuais dos serviços de controle da doença, tanto na exagerada busca de eliminar os cães, quanto na manutenção de instrumentos diagnósticos com resultados não confiáveis.

Outros Reservatórios

A existência de outros reservatórios naturais de L. infantum tem sido apresentada.Deane& Deane (1962), identificaram, no Brasil, quatro espécies devertebrados com LV: homem, cão, gato e a raposa Lycalopex vetulus. Essa possibilidade, que inclui o próprio homem como reservatório, foi discutida por Dietze et al. (1997). Sherlock et al. (1984), relataram, pela primeira vez nas Américas, a infecção natural em um mamífero não canídeo, o Didelphis
albiventris, na Bahia.Cabrera et al. (2003), no Rio de Janeiro, demonstraram alta prevalência de gambás (D. marsupialis) infectados pela L. chagasi (29%) e concluíram que a presença destes animais no peridomicílio aumentava o risco da infecção canina em 2,6 vezes. Silva et al.(2005a) estudando 111 gambás (Didelphis) e dois ratos (Rattus rattus) da área urbana de Belo Horizonte, verificaram que a soroprevalência variou entre 8,1% (Método DAT) a 21,6% (Método IFAT). Através da análise de 74 amostras de Didelphis e duas de R. rattus com PCR, duas de D. marsupialis (2,7%) e uma de R. rattus (50%) continham DNA de L. chagasi/L. infantum. Os autores alertam para o potencial papel destes animais como reservatórios dos protozoários nessa área urbana do Brasil. Gomes Neto (2006), registra, na Bahia, em D.albiventris, soroprevalência de 26,7% e 64,7% de positividade pela PCR em 15 e 17 animais examinados respectivamente. A prevalência encontrada na população canina foi de 15,6%. Esse estudo também apontou para a não diminuição da prevalência canina encontrada em 2003 apesar das medidas adotadas na região, entre elas a eliminação canina, para o controle da doença. Savani et al. (2004), descreveram o primeiro caso do Brasil e das Américas de leishmaniose visceral felina (LVF) e apontaram na direção de que os gatos domésticos possam atuar como reservatório de L. infantum. Silva et al. (2008), reportaram 25% de soroprevalencia em gatos de área endêmica de LV no Rio de Janeiro. Os autores sugeriram que, conforme já
citado por outros autores, os gatos podem ser considerados como alternativa de hospedeiros domésticos deL. infantum e deveriam ser incluídos nas investigações sorológicas realizadas em áreas endêmicas. Rabelo et al. (2008), encontraram pela primeira vez na região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, gatos naturalmente infectados por L. infantum.

Até o momento nenhuma iniciativa de controle foi tomada em relação às evidencias da existência de outros reservatórios. Nas áreas de maior ocorrência de outras espécies relacionadas como reservatórios infectantes de flebotomíneos não existe nenhuma medida diferenciada de controle. O discurso de eliminação canina tem sido universal no país e se ampara, às vezes, no discurso de igualdade social. Esse argumento defende que se o cão da comunidade pobre deve ser recolhido para eliminação, o cão do cidadão em melhor condição financeira não deve ter direito ao tratamento, pois isso seria injusto socialmente.

O Vetor - Controle

O controle do vetor L. longipalpis parece ser o ponto convergente nas propostas de controle da LV. Os pesquisadores, no decorrer dos anos, indicam que esta pode ser a mais importante medida a ser adotada para o controle da LV. Vale a pena ressaltar que o grande avanço na luta contra o vetor baseia-se nos resultados referentes ao uso do colar impregnado de deltametrina a 4% que, indiscutivelmente é uma medida de proteção individual a ser adotada em cães de áreas endêmicas, evitando que os flebótomos se aproximem dos cães e, caso se aproximem, não sobrevivam. Outras formulações inseticidas são apresentadas e representam opções ao colar impregnado com deltametrina a 4%. Dye (1996), apresentou estudo estatístico dos resultados das ações contra a LV no Brasil. O combate ao vetor foi estatisticamente a medida de maior eficácia para o controle da doença. Os métodos de controle do vetor utilizados em pequenas cidades, baseados na borrifação peri e intradomiciliar, sucumbem nas grandes cidades pela dificuldade operacional e custos elevados.

Entretanto, sua eficácia é relatada por Costa et al. (2005), que em áreas urbanas de nove municípios com surgimento de casos humanos de LV, intensificaram as ações de controle vetorial com alpha-cipermetrina associada às medidas de diagnóstico e tratamento dos casos humanos e educação em saúde. O trabalho foi acompanhado durante dois anos e os resultados demonstraram significativa redução do número de casos humanos (54,7%). Os autores concluíram que a estratégia de maior controle vetorial pelo controle químico, junto com as atividades de melhor atendimento médico da população e educação em saúde, resultou em acentuada redução no número de casos humanos da doença. A exeqüibilidade do controle vetorial em grandes centros urbanos através da aplicação de inseticidas ambientais parece ser operacionalmente fadada ao fracasso. Isto se deve à necessidade de sua contínua manutenção e ao mesmo tempo a sua adaptação às variações climáticas, como as ocasiões das chuvas. Estas dificuldades geraram pesquisas que demonstraram medidas de controle vetorial eficientes centradas nos cães, principais reservatórios. Estudos envolvendo a utilização de colares impregnados com deltametrina a 4% demonstraram efeitos letal e repelente em flebótomíneos, tornando-se, atualmente, a mais importante ferramenta de controle vetorial centrada nos cães (KILLICK-KENDRICK et al.,1997; DAVID et al., 2001; GAVGANI et al., 2002; MAROLI et al., 2001; RIBEIRO et al., 2005; MIRÓ et al., 2007). Estudos comparativos entre as medidas de eliminação de cães soropositivos e a colocação de colares inseticidas nos cães, demonstraram que a utilização dos colares como medida de controle, ofereceu melhores resultados que a eliminação canina, salientando-se ainda o benefício de gerar menor trauma social, conforme já discutido anteriormente (GAVGANI et al., 2002; REITHINGER et al., 2004).David et al. (2001), concluíram que os colares impregnados com deltametrina 4% podem proteger os cães contra picadas de flebótomos por até oito meses e que eles podem ser úteis no controle da LV humana e canina. Camargo-Neves et al. (2005), analisaram, preliminarmente, a eficácia do uso dos colares inseticidas impregnados com deltametrina 4% associada à eliminação de cães soropositivos em área urbana, e verificaram redução da prevalência da doença canina e dos casos humanos. Os autores afirmaram que a redução observada ocorreu provavelmente devido à diminuição da força de infecção sobre os cães, o
que resultou em menor chance da infecção do vetor por causa da barreira imposta pelo constante uso do colar inseticida. Concluíram que a despeito do colar inseticida ser uma medida de proteção individual, para a saúde pública ele somente será factível se aplicado de forma completa e por longo prazo. Reinthinger et al. (2001), compararam a suscetibilidade de flebótomos a diferentes inseticidas aplicados em cães e concluíram que os colares impregnados com deltametrina a 4% apresentaram os melhores resultados e deveriam ser recomendados aos proprietários de cães. A permetrina e o fenthion, segundo os autores, também apresentaram bons resultados. Mencke et al. (2005) e Miró et al. (2007), demonstraram, em condições controladas, que o efeito repelente de uma solução “spot-on” de imidacloprid / permetrina contra L. longipalpis excedia a margem de 90% por três semanas após a aplicação. Segundo Romero& Boelaert (2010), as intervenções de controle do vetor são melhor aceitas pelas populações afetadas e modelos matemáticos sugerem eficácia encorajadora, mas consideram a necessidade de estudos mais amplos para melhor conhecimento da sazonalidade e comportamento do vetor, para definição dos melhores momentos da intervenções.
Vacinas contra LVC

As pesquisas e desenvolvimento de vacinas caninas e humanas contra LV necessitam ser priorizadas (ROMERO & BOELAERT, 2010). Conforme o estudo apresentado por Dye (1996), uma vacina eficiente seria o gol para o controle da doença. No Brasil existem duas vacinas contra LVC registradas no Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento. As vacinas caninas contra LV registradas no Brasil têm efeito protetor para os cães, mas nenhuma delas foram propriamente avaliadas como medida de controle contra a LV humana (PARRA et al. 2007; FERNANDES et al. 2008).Essa avaliação deve ser feita através de ensaios de campo com populações caninas relevantes e deve incluir aspectos como a infectividade do cão para o flebótomo vetor, bem como aspectos relacionados à doença humana, como infecções sintomáticas e assintomáticas, como forma de obter estimativas precisas do efeito da vacina nas taxas de transmissão (ROMERO & BOELAERT, 2010).Resultados promissores têm sido publicados com o uso da vacina Fucose Manose Ligante (FML) demonstrando seu efeito protetor contra a doença (92-95%) e sua eficácia vacinal (76-80%) (DA SILVA et al., 2000; BORJA-CABRERA et al., 2002). Em outro estudo dessa mesma vacina, Nogueira et al. (2005),demonstraram o efeito protetor e bloqueador da transmissão em cães vacinados em área endêmica em São Paulo. Saraiva et al. (2006), demonstraram que anticorpos de animais
vacinados com vacina FML (Leishmune®) preveniram o desenvolvimento do parasito no inseto vetor, interrompendo seu ciclo epidemiológico. Esses resultados demonstraram a capacidade da vacina FML como bloqueadora da transmissão em 79,3% após 12 meses da vacinação. Em outro estudo foi observado em duas cidades do Brasil, Araçatuba e Belo Horizonte, onde a vacina Leishmune® tem sido usada desde 2004, o decréscimo na incidência canina e humana de LV com direta correlação ao aumento do número de cães vacinados. Esses resultados confirmam o efeito aditivo da vacinação dos cães no controle da LV com a eliminação canina, reduzindo o reservatório do parasito, protegendo os cães e nesse caminho reduzindo o risco de transmissão para humanos (PALATNIK-DE-SOUZA et al., 2009). O efeito imunogênico protetor da vacina Leishmune® foi também demonstrado em cães vacinados em estudos realizados em diferentes áreas endêmicas do Brasil (LIMA et al., 2007; ARAÚJO et al., 2008; ARAÚJO et al., 2009).

As vacinas contra LVC têm sido usadas regularmente pelos clínicos veterinários do Brasil. O uso de ambas é indicado para cães a partir de quatro meses de idade, saudáveis, com exames prévios que demonstrem ausência de infecção por L. infantum. É aplicada em três doses, pela via subcutânea, com intervalos de 21 dias. O primeiro reforço é dado um ano após a primeira dose e mantém-se com aplicações anuais. Nenhuma das duas vacinas foram testadas para uso em saúde pública pelas autoridades competentes.

Tratamento da LVC

No tratamento de cães infectatos a vacina FML (Leishmune) tem apresentado resultados que demonstram seu potencial imunoterapeutico. A vacina Leishmune® usada em dupla concentração de saponina reduziu os sinais clínicos e a evidencia do parasito, modulando a evolução da infecção e o potencial de infecciosidade para flebótomos. Além disso, demonstrou ser segura e bem tolerada pelos cães (SANTOS et al. 2007).O efeito terapêutico com a utilização da imunoterapia, utilizando a vacina Leishmune® em dupla concentração, também foi verificado em outros trabalhos (BORJA-CABRERA et al. 2004; RIBEIRO et al. 2009). Borja-
Cabrera et al. (2010), utilizaram a imunoterapia com Leishmune® enriquecida associada à quimioterapia com alopurinol ou anfotericina b e alopurinol e demonstraram que nessas condições obtiveram não somente remissão dos sinais clínicos, mas também aboliram a infecção latente, curando os cães. Por outro lado, sabemos também que o tratamento canino possui muitas opções e a cada dia novas perpectivas são abertas para esse fim. O desafio do tratamento canino está em obter a condição permanente de não infecciosidade dos cães, além de sua cura clínica. Os trabalhos registrados no Brasil sobre o tratamento canino demonstraram intensa redução ou negativação da presença de formas amastigotas na pele de cães tratados (NOGUEIRA, 2007; RIBEIRO, 2007; SILVA, 2007; RIBEIRO et al. 2009; RIBEIRO et al. 2009a).Esses resultados estimulam os clínicos veterinários a tratarem seus pacientes conforme a literatura cientifica apresenta. No Brasil, os clínicos veterinários discordam da postura dos agentes de saúde quando querem obrigar os cidadãos a matarem seus cães, não permitindo que os animais sejam tratados conforme orientação da Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 2005), quando considera que em situações especiais o tratamento canino pode ser realizado, não sendo, entretanto, uma medida de controle. Os expertos nessa ocasião recomendaram que em animais submetidos ao tratamento sejam incorporadas medidas que impeçam o contato do cão em tratamento com o inseto vetor. Estas medidas deverão ser cientificamente avaliadas e validadas em evitar o risco de que o animal em tratamento seja fonte de infecção para o vetor e para as pessoas (OPAS, 2005).

Considerações e Conclusões

Entendemos que as medidas de rotina a serem desenvolvidas pelos clínicos veterinários devem se amparar nas pesquisas científicas. Conforme Ribeiro (2006), não foi documentado em nenhum dos casos de cães submetidos a tratamento, dentro dos protocolos e cuidados recomendados, que tenha havido ocorrência na mesma residência de um caso humano de LV.

Refletimos que a ocorrência de casos humanos liga-se ao aumento da força de transmissão pelo número excessivo de reservatórios não tratados e, sobretudo, de vetores no foco. Não existe de forma uniforme no país campanha sistemática de orientação popular de controle do vetor através do uso de colares inseticidas ou inseticidas tópicos nos cães, controle do ambiente com manejo mecânico e químico e adequado manejo dos cães nos horários de alimentação dos flebótomos (RIBEIRO, 2007). A orientação ainda é centrada no sacrifício dos cães, o que ao nosso ver é a sedimentação do equívoco. Acreditamos que o serviço público deve estar intimamente aliado à iniciativa privada. É importante que os profissionais médico veterinários sejam alertados da época de maior transmissão vetorial, durante e logo após a estação chuvosa. Os médicos veterinários podem acentuar neste período as recomendações junto aos proprietários para aplicação dos inseticidas nos cães domiciliados. Nesta ocasião torna-se mais difícil e menos eficiente a borrifação peridomiciliar. Dessa forma, conforme a OPAS (2006), um cão devidamente protegido da aproximação do vetor pelos métodos já reconhecidos e sob terapêutica supervisionada por médico veterinário, evitam o risco de que o animal em tratamento seja fonte de infecção para o vetor e para as pessoas. O impacto sobre a saúde pública pode ser visto sob os aspectos de que a comunidade privada veterinária pode se tornar ferramenta útil na educação para saúde de proprietários de cães, orientando na prevenção de novos casos e na possibilidade de transmissão. A rede de informações da doença poderá ter incorporada além da notificação dos casos de cães infectados, aqueles submetidos
a tratamento.

Concluímos que o clinico veterinário procura prevenir a infecção e a doença nos cães através da vacinação, medidas de controle contra o vetor centradas no cão e no ambiente em que o cão vive. Muito se tem ainda a discutir e refletir sobre o tratamento da LVC e mais seguros métodos diagnósticos a fim de evitar resultados falso positivos ou negativos (ALVES & BEVILACQUA, 2004). 

O que não podemos esquecer é que devemos nos pautar na defesa da
vida. Como é reconhecido, o cão faz parte de muitas famílias e, no contexto atual em que as
pesquisas não indicam que os métodos têm sido eficientes, é anti-ético não consentir que os
animais possam ser cuidados.

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